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泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法 非公企业类
日期:2018-09-06 17:22:40  发布人:admin  浏览量:8

 

 

泉州市2018年度职工医疗互助活动实施办法

 

非公企业类

 

第一章  总则

 

第一条  为减轻职工医疗费用负担,提高职工医疗保障水平,根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和我市职工医疗保障实际,制定本实施办法。

第二条  职工医疗互助活动是对职工基本医保的补充,以帮扶救困为宗旨,以自愿参加为原则。

第二章  参加对象和活动期限

 

第三条  泉州市行政辖区内所有非公企业的在职职工(在法定在职年龄内)均可由所在企业工会统一组织参加泉州市职工医疗互助活动(以下简称“活动”)。

非公企业女职工的参加年龄可延至55周岁。对年满16周岁未满18周岁的未成年工,在人力资源和社会保障部门备案后,可凭相关证明参加活动。

泉州市行政辖区内机关事业单位未参加基本医疗保险的合同工参加非公企业类职工医疗互助活动。

泉州市行政辖区内中央、省、市、县(市、区)所属国有企业未参加基本医疗保险的在职职工参加非公企业类职工医疗互助活动。

未独立建立工会组织的小微企业可成立行业工会联合会或区域性工会联合会,由行业工会联合会或区域性工会联合会按要求统一组织参加职工医疗活动。

参加职工医疗互助活动单位的职工数应达本单位在职职工总数的80%以上;在职职工人数在30人(含30人)以下的单位,符合条件的应全部参加。

第四条  单位工会组织职工参加活动时,须提供以下资料:

1、将参加互助活动的职工名单录入《泉州市非公企业职工住院医疗互助活动团体申请表》(EXCEL格式,可从泉州市总工会网站www.qzszgh.org.cn下载) ,打印一式两份,加盖本单位工会印章。

2、录入本单位参加人员基本信息(EXCEL文档)的U盘。其中录入的身份证号码必须是18位的第二代身份证号码。

第五条  活动一年一期,从参加单位交足互助金并交齐相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

首次参加人数在300人以上的非公企业同一互助期内新进人员的,可申请第二次参加,但第二次参加人数须达到50人以上。活动期限为一年,自交费时起生效,新参加人员需实行30天免责期。导入系统时两次参加的人员名单不进行合并。

 

第三章 互助金的筹集与管理

 

第六条  互助金的来源:

1、职工或单位交纳;

2、政府和工会投入;

3、社会各界捐赠;

4、利息及其他收入。

第七条  互助金必须按期交纳,每期交费一次,由活动各代办点在接受参加时一次性收取。

第八条  参加互助活动的职工每人每期48元(每人限交一份),可由职工个人交纳或单位替职工交纳,也可由职工个人和单位共同负担。

互助金一经交纳,不再退还。

第九条  各基层工会或代办点收取互助金后,应及时到辖区办事处办理参加手续并以现金或转帐方式上交互助金。

第十条  互助金实行市级统筹,县级核算。各办事处须于每季度末将已收取的互助金全部汇入泉州市总工会职工医疗互助中心帐户(开户行:兴业银行泉州广场支行;汇款账号152710100100030651),市职工医疗互助中心提取7%作为全市的风险调剂金,其余互助金在下一季度上旬回拨至各办事处结转下期滚动使用。

第十一条  互助金必须专款专用,不能挪作它用。互助金的使用接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

 

第四章  医疗互助补助标准

 

第十二条  首次参加活动的实行30天免责期。互助期满之日起30天内继续参加下一期的,免除免责期。互助期满之日起30天后再参加的视为首次参加,实行30天免责期。

继续参加下一期活动的单位应在活动期限届满前办理续交手续,以保证参加活动职工的权益。提前办理续交手续的,其活动期限自上一期活动期满日的次日起算。

因参加单位的原因导致活动期限中断的,不给予补助。

第十三条  补助金由住院医疗补助和住院津贴组成。

(一)住院医疗补助的计算方式:

1、已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的职工,在医保定点医院住院产生治疗费用,在基本医疗保险和商业保险支付后的自付部分(包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付),扣除全自费 (无法明确全自费项目的统一按职工住院自付部分的16%计算),按50%计算支付补助金;

2、未参加任何基本医疗保险的职工,必须在医保定点医院住院治疗,先扣除住院医疗总费用的10%,再扣除全自费(按个人自付的16%计算),后按50%计算支付补助金。

3、特殊门诊和家庭病床的医疗补助与住院医疗补助计算比例相同(其中高血压、糖尿病的门诊治疗费用最高支付限额为2000元)。

(二)住院津贴的计算方式:住院津贴与住院补助挂钩,住院不给予补助的,不支付住院津贴。住院津贴按每人每日50元计,最高不超过30天。特殊门诊和家庭病床不支付住院津贴。

每期每人的医疗补助金最高限额为5万元,并不得高于其自付部分。

首次参加活动的职工,每期每人的医疗补助金最高限额为2万元,并不得高于其自付部分。

补助金额低于50元的,按50元的标准支付。

各办事处可参照本条款,结合当地实际调整补助标准,报市职工医疗互助中心审批后执行。

第十四条  职工跨期住院的补助金计算办法:根据两期的住院天数分别占住院总天数的比例计算补助比例,再分别按两期的补助标准计算补助金额。

 

第五章  慰问金制度

 

第十五条  职工在活动期内因病猝死且未产生住院治疗费用的,给付慰问金5000元。

职工因工伤(职业病)、交通事故突发死亡的执行本条款。

职工因工伤(职业病)、交通事故住院治疗或因大病无法住院治疗却在医保定点医院产生门诊手术费用(须提供手术报告)的,以活动期内发生的医疗总费用为依据,给予慰问。其标准为:医疗总费用为2000元至5000元的,慰问800元; 5000(5000)10000元的,慰问1500元;10000(10000)50000元的,慰问3500元;50000(50000)以上的,慰问5000元。

职工在一个活动期内多次治疗的,可多次慰问。由各办事处对其医疗总费用进行核算后补齐慰问差额,但慰问总金额不得超过前款规定。

职工因酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具发生交通事故或负主要及以上责任交通事故的不予慰问。

 

第六章  申请手续

 

第十六条  职工申请互助补助,可由个人或通过单位工会向辖区办事处申请,并提供以下资料:

(一)申请医疗互助金应提供以下材料:

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份加盖单位工会印章;

2申请人的身份证原件及身份证复印件一份;

3、本人银行卡或存折复印件一份;

4、医保定点医院出具的收费票据(住院发票),如申请人确实需要留用发票原件的,经市职工医疗互助中心或各办事处将复印件与原件核对无误,并在复印件加盖核对章后,可将原件交还申请人;原件上交后需查档或复印的,须提供本人身份证原件及单位证明;未参加任何保险的必须提供原件;
    5
、在本市住院且有参加基本医疗保险的,须提供《泉州市医疗保险住院费用清单》原件;参加新型农村合作医疗的须提供《新型农村合作医疗住院补偿表》原件;在省内外地住院的须提供《全省联网异地就医住院费用结算单》;在省外住院的须提供泉州市医疗保险中心开具的基本医疗保险医疗费用报销单;

6、出院小结或出院记录原件;

7、《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》、家庭病床审批表(特指特殊门诊或家庭病床)。

(二)申请慰问金应提供以下材料:

1、《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份加盖单位工会印章;

2申请人的身份证原件及身份证复印件一份;

3、本人银行卡或存折复印件一份;

4、职工因病猝死或因工伤(职业病)、交通事故突发死亡的,应提供公安机关或医保定点医院出具的死亡证明材料。

5、职工工伤或患职业病的,应提供劳动部门出具的工伤或职业病鉴定材料和医疗收费票据;

6、职工因交通事故伤残的,应提供公安交警部门出具的交通事故责任认定书和医疗收费票据;

7、职工因大病无法住院治疗却产生门诊手术费用的,应提供就诊医院出具的手术报告和医疗收费票据。

第十七条  为方便职工,市职工医疗互助中心委托各办事处审核10000元以下的补助金,10000元(含10000元)以上的送市职工医疗互助中心审批后,由办事处发放。

第十八条  职工出院后,原则上应在本活动期内申请补助。因故未及时申请的,应在20191231日前申请,逾期未申请的,其互助责权终止。

第十九条  职工在活动期内发生单位变动的,其医疗互助关系仍由原辖区办事处受理。

 

第七章  除外责任与监督管理

 

第二十条  以下情形不纳入职工医疗互助补助或慰问范围:

1、职工因醉酒、吸毒、自伤、自残、打架斗殴、故意犯罪等行为产出的医疗费用;

2、职工在非定点医疗机构住院产生的医疗费用;

3、职工因整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除)产生的医疗费用(因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限);

4、职工在活动期外产生的医疗费用;

5、工伤(职业病)、生育及其它不属于基本医疗保险支付范围或交通事故等应由第三方负担的医疗费用;

6、其他不符合补助范围的情形。

第二十一条  如有以下行为,即时取消相关单位或人员参加活动和申请补助的权利,追回已发放的补助金,追究相关人员的责任,并在全市范围内进行通报。涉嫌刑事犯罪的,依法移交相关部门处理:

1、非参加单位人员挂靠参加活动、骗取补助金的;

2、参加单位未达比例要求仅选择性组织部分职工参加活动的;

3、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。

 

第八章  附则

 

第二十二条  本办法的解释权归泉州市职工医疗互助中心。

第二十三条   本办法自2017101日起执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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